Siirry suoraan sisältöön
Etusivu > EBM:n jäljillä
Etusivu > EBM:n jäljillä

EBM:n jäljillä

Urologian tuore professori, kliinisen epidemiologian dosentti Kari Tikkinen vietti 2010-luvun alussa post doc vuotensa Kanadassa McMaster-yliopistossa. Siellä viimeistään syttyi halu tehdä suuria satunnaistettuja tutkimuksia, meta-analyyseja ja hoitosuosituksia. Tikkinen toivoo, että vahvan rekisteri- ja geenitutkimuksen Suomi loistaa jatkossa myös kliinisessä epidemiologiassa.

 

Kari Tikkinen on 42-vuotias urologi ja kliininen epidemiologi, joka valmistui Tampereelta lääketieteen lisensiaatiksi 2004 ja edelleen lääketieteen tohtoriksi 2010. Kesken urologian erikoislääkärikoulutuksen Tikkinen päätti lähteä suorittamaan post doc –jaksoa Kanadaan McMaster-yliopistoon, näyttöön perustuvan lääketieteen kehtoon. 

”Post doc paikan valintaan vaikutti vahvasti halu oppia tekemään laadukasta kliinistä tutkimusta”, Tikkinen taustoittaa. ”McMasterissa kului lopulta kolme vuotta, jotka olivat tutkijan urani kannalta kenties ratkaisevimmassa roolissa.” McMasterin opit ja ihmiset näkyvät vahvasti Tikkisen elämässä edelleen”EBM-termin keksinyt Gordon Guyatt on ystäväni ja edelleen mentorini, Tikkinen kertoo.

Tikkinen valittiin kesällä 2020 Helsingin yliopiston urologian professoriksi. Professorin vakituiseen tehtävään hän astui virallisesti marraskuussa. Kliininen lääkärin työ ja tutkimus ovat kulkeneet rinnakkain mukana koko Tikkisen uran. ”Kliinikon ja tutkijan yhdistelmä on kiinnostanut uravalintana aina enemmän kuin kumpikaan yksin, ja olenkin halunnut tehdä vähän molempia. Tiedän, ettei valintani ole ajankäytöllisesti se helpoin tie, ja päivät ovat välillä pitkiä”, Tikkinen kertoo.

Toki kompromissejakin täytyy tehdä halutessaan tehdä vähän kaikkea. ”Kirurgin tulee osata tekniikkansa, se tulee toistojen kautta. Siksi toimin klinikassa nykyään tietyn, fokusoidun potilas- ja tautikirjon parissa”, Tikkinen kertoo ja jatkaa ”On hienoa, että voin fokusoitua ja jatkaa myös käytännön urologin työtä. Kiitos työkavereilleni ja johdolle. 

Tikkisen työviikko koostuu 1–2 päivästä kliinikkona ja loput päivät kuluvat tutkimus-, opetus- ja hallintotehtävissä.

”Nyt olen ensimmäistä kertaa vakituisessa virassa, johon sisältyy oikeasti sekä kliinikon työt että tutkimus”, Tikkinen iloitsee.

Aiemmin tehtävät ovat olleet jompaakumpaa – toinen on kulkenut jotenkin mukana.

 

Twitteriä tai LinkedIn seuranneet ovat saattaneet törmätä Tikkisen uusimpaan projektiin, #SOLIDARITYtrial:iin. Kyseessä on satunnaistettu tutkimus (RCT, randomized controlled trial) COVID-19taudin lääkehoidon tehosta. Tutkimushanke on WHO:n koordinoima monikeskustutkimus, johon osallistuu sairaaloita yli 30 maasta. Kari Tikkinen on Suomekansallinen päätutkija.

RCT-tutkimuksia voi ajatella eräänlaisena kliinisen tutkimuksen kuninkuuslajinane ovat työläitä ja aikaa vieviä tutkimuksia, jotka usein vaativat suuren rahoituksen. Tavanomaisesti RCT-tutkimuksen protokollaa pystytetään vähintään kuukausia, ja rahoitusta kerätään vieläkin kauemmin. SOLIDARITY on tämän suhteen poikkeus.

”Maaliskuun alussa tajusin, että pandemia tulee myös Suomeen. Yritin saada tutkimusta pystyyn. Kun alkuvaiheen yhteydenotot eivät tuottaneet tulosta, kirjoitin ajatukseni tutkimusprotokollasta Twitteriin, jossa se sai nostetta. Lopulta muutaman mutkan kautta TAYS:sta kollega Marjatta Sinisalo oli huhtikuun alussa yhteydessä, seuraavana päivänä sovittiin TAYS:n kanssa yhteistyöstä ja jo kaksi päivää Tampereen yhteydenotosta pidin etäkokousta WHO:n kanssa”, Tikkinen muistelee.

Vaikka tutkijat saivat lopulta protokollan valmiiksi 10 päivässä, meni byrokratiassa vielä puolitoista kuukautta ennen kuin tutkimus päästiin aloittamaan kahdeksassa keskuksessaKun luvat olivat kunnossa, oli epidemian ensimmäinen aalto Suomessa HUSin aluetta lukuunottamatta ohiMyöhemmin kesällä myös HUS liittyi tutkimukseen mukaan, ja nyt yli 70 % suomalaisista asuu SOLIDARITY Finland -hankkeessa olevien sairaaloiden alueella.

Tutkijoiden kyvykkyyttä ja aikaansaamisia mitataan usein julkaisumäärällä. Kun SOLIDARITY-hankkeessa on tuhat osakirjoittajaa, mitä tutkija siitä oikein saa?

”Ei tätä voi laskea kenenkään yksilön omaksi tutkimukseksi, eikä se olekaan se juttu. On kunniaasia ja kutsumus olla mukana näin hienossa hankkeessa, jossa yritetään löytää miljoonia ihmisiä koskettavaan kriisin toimivaa hoitoa, Tikkinen kertoo”Jotta voidaan vastata kysymykseen lääkehoidon hyödyistä COVID-19taudissa, ovat massiiviset, mieluiten monikansalliset RCT-tutkimukset ainoa keino löytää luotettavia vastauksia. Jotta voisimme vastata siihenvähentääkö jokin lääkehoito potilaan riskiä joutua tehohoitoon, ei edes kaikkien Suomessa tähän mennessä COVID:iin sairastuneiden potilaiden määrä oikein riittäisi. Siihen, vähentääkö lääkehoito kuolemanriskiä, ei yksin Suomen potilasmäärällä mitenkään pystyisi vastaamaan.”

Kenen nimi sitten lukee artikkelisissa? ”Siinä lukee WHO Solidarity trial consortium.”

 

Tikkisellä on toki omiakin RCT-tutkimuksia käynnissä. Nämä kulkevat nimillä APPEAL ja ARTS. APPEAL-tutkimuksessa selvitetään virtsakivitaudin toimenpidettä edeltävää antibioottiprofylaksiaa. ”Halusin tehdä ison, tutkijalähtöisen RCT-tutkimuksen. Koska kyseessä on ensimmäinen tämän kokoluokan RCT-tutkimuksemme, on tutkimuksen päätavoitteena ollut muodostaa hyvä tutkijaverkosto sekä opetella, kuinka tällainen tutkimus tehdään.” Tutkimuksen päätavoite oli onnistunut, sillä ilman luotua tutkimusverkostoa SOLIDARITY ei olisi päässyt vauhtiin vaan muutamassa päivässä. ”APPEAL on tiimityötä. Esimerkiksi HUSista ovat mukana urologit Tuomas Kilpeläinen, Petrus Järvinen, Arto Mikkola ja sairaanhoitaja Sanna Myrskysalo”, Tikkinen kiittää tiimiään.

Tikkisen henkilökohtaiseksi suosikiksi tutkimusten joukosta paljastuu ARTS-tutkimus. Vaikka ARTS:ia on valmisteltu vuosia, on se vielä alkumatkalla. Tutkimuksen päätarkoituksena on selvittää trombiprofylaksian hyötyjä ja haittoja gastroenterologisen kirurgian, urologian ja gynekologian toimenpiteisiin liittyen. Tikkinen kertoo, että tähän tutkimukseen liittyen myös kyseenalaistajia on ollut. Miksi tutkia asiaa, joka jo tunnetaan? Tikkinen korjaa, että asia ei ole tunnettu. Yhtäkään satunnaistettua tutkimusta suunkautta otettavilla DOAC-lääkkeillä (direct oral anticoagulant) ei ole edellä mainituilla aloilla tehty. Tikkinen uskoo, että tutkimus voi onnistuessaan mullistaa trombiprofylaksian pehmytkirurgisilla potilailla.

 

Usein artikkeleissa – alasta riippumatta – todetaan, että ”larger studies are needed”. Miksi tutkijat eivät sitten tee isompia tutkimuksia? 

Randomisoidut kokeet ovat haastavia saada pystyyn ja epäonnistuvat usein”, Tikkinen kertoo. ”Tutkijat ovat usein liian optimistisia, eikä potilaita lopulta saada tarpeeksi rekrytoitua. Potilasrekrytointi onkin yleisin syy, miksi isommat tutkimukset jäävät kesken. Liian vähäisillä resursseilla yritetään tehdä isoja tutkimuksia, ja tutkimuskeskuksia ei tueta tarpeeksi”, Tikkinen pohtii.

Omissa tutkimuksissaan Tikkinen pyrkii panostamaan tutkimussairaaloiden tukemiseen. ”Jos protokolla on tarpeeksi sujuva, myös henkilökunta onnistuu ja potilaita saadaan rekrytoitua enemmän.”

Tikkinen kaipaa tutkimushankkeisiin myös lisää me-henkeä. ”McMasterin vuosista parhaiten on jäänyt muistoihin tutkijoiden hyvä yhteishenki. Kaikista ryhmän jäsenistä haluttiin saada paras osaaminen irti. Osaamista jaettiin ja onnistumisia juhlittiin yhdessä. Tutkimuksen tekemisen kulttuuria McMasterissa voisi verrata onnistuneeseen joukkuepeliin.

Innokkaana salibandyn pelaajana Tikkinen tietää mistä puhuu. Suomesta hän ei ole löytänyt McMasterin kaltaista yhteishenkeä.

”Yritän meidän tutkimusryhmämme hankkeisiin tuoda mahdollisimman paljonyhdessä tekemisen meininkiä.”

 

Kliiniset tutkimukset ovat siis usein pitkiä ja työläitä ja vaativat taloudellisia resursseja. Lisäksi aina on vaarana, ettei potilaita saada tarpeeksi. Viime vuonna Suomessa aloitettiin noin 30 tutkijalähtöistä lääketutkimusta, kun vastaava luku lääketeollisuusjohtoisille tutkimuksille oli reilu 100. 

Tikkisen mukaan tutkijalähtöisiä tutkimuksia tulisi tukea selvästi enemmän ja turhaa byrokratiaa karsia. Hän peräänkuuluttaa pragmaattisten, potilaskeskeisten RCT-tutkimusten roolia lääketieteessä.

”Liian vähän mitataan potilaalle merkittäviä asioita, potilasmuuttujia. Tällaisia tutkimuksia tulisi tehdä huomattavasti enemmän.” Tikkinen kuvaa tilannetta: ”Voimme jakaa tutkimuksesta saatavat tulokset potilasmuuttujiin ja korvikemuuttujiin. Potilasmuuttujista esimerkkinä voivat toimia esimerkiksi kuolema ja elämänlaatu. Korvikemuuttujat taas ovat erilaisia laboratorio- ja kuvantamislöydöksiä. Monessa RCT:ssä tulos on korvikemuuttuja, sillä ne ovat helpommin mitattavia ja tulokset tulevat nopeammin. Näin ei kuitenkaan saada näyttöä vaikutuksesta elämänlaatuun saati elinaikaan.”

Useampaan otteeseen on käynyt selväksi, että laadukkaan RCT:n tekeminen on työlästä ja aikaa ja resursseja vievää. Miten saisimme tutkijat kannustettua tekemään laadukasta myös prospektiivista kliinistä tutkimusta retrospektiivisen sijaan?

”Ensinnäkin yliopistoklinikoista puuttuu lähes kokonaan kliinisten tutkijoiden virat. Tutkimusta ja kliinistä työtä pitäisi pystyä tekemään paremmin yhtä aikaa”, Tikkinen aloittaa. Myös väitöskirjoissa pitäisi kannustimet rakentaa uudelleen. Yksittäisen RCT:n tekemiseen voi hyvin kulua vuosia täysipäiväistä työaikaa, kun taas retrospektiivisen tutkimuksen voi suorittaa yksittäisten kuukausienkin aikana, jos aiheen rajaus ja aineisto ovat tarpeeksi suppeat. Kuitenkin väitöskirjaan vaaditaan 3-4 artikkelia arvioimatta lähes lainkaan töiden laajuutta ja laatuaVuosikausien työtä vaativa, laadukas RCT voisi vastata useampaa retrospektiivistä, suppeampaa artikkelia”, Tikkinen ehdottaa.

Tikkistä kuunnellessa innostuu pakostakin kliinisestä tutkimuksesta, ja oman RCT:n pystyttäminen hiipii mieleen. Miten tällaisessa tilanteessa tulisi aloittaa? 

”Ei ehkä kannata heti aloittaa omasta RCT:stä, sillä se vaatii paljon resursseja ja tutkimusosaamista. Alkuun kannataa lukea EBM:stä (Kirjasuositus: Users’ Guides to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice, 3rd ed), ja myös esimerkiksi McMasterin EBM-etäkursseille osallistumista suosittelen. Usein systemaattinen katsaus on hyvä tapa syventää osaamista sekä substanssiin että tutkimusmetodologiaan. Sitä kautta voi selvitä, onko tämä se oma juttu.

Kannattaa rohkeasti myös olla yhteydessä meta-analyysejä tai trialeita tekeviin kollegoihin. He mielellään auttavat kollegaa, joka kiinnostunut samoista asioista. Näin uskallan luvata muidenkin kuin omasta puolesta, Tikkinen päättää.

 

Enni Sanmark
LT
NLY:n tutkimusryhmän johtaja

Kuva: Taavi Kaartinen